На завалинке
" - А вам, Даниель, какие женщины нравятся? - По правде говоря, я плохо в них разбираюсь. - Да в них никто не разбирается: ни Фрейд, ни даже они сами! Это как электричество. Не обя- зательно в нем разбираться, чтобы ударило током."
"Тень ветра" Карлос Руис Сафон
Если для юных леди и их родителей вполне простительно не иметь достаточного представления о нормальном менструальном цикле девочки, то, врач акушер-гинеколог, чтобы девочку впоследствии "не ударило током", должен иметь ясное представление, чтобы дифференцировать, что будет являться нормой для конкретной девочки, а что нет.
Когда девочка взрослеет?
В цивилизованном мире менструальная функция девочки/девушки, наряду с уровнем АД, ЧДД, оценкой сердечного ритма, рассматривается как ключевой параметр для оценки общего статуса здоровья и дает возможность прогнозирования, а на этой основе и профилактики, потенциальных медицинских проблем в течении взрослой жизни.
Врач для девочки, зачастую, не просто врач, а значимая фигура, которая может помочь разобраться, что "нормально", а что не совсем. Подростки - они такие подростки, и могут отказываться обсуждать столь "интимную" тему с родителями, но, с огромным энтузиазмом, идти на контакт с "нейтральным" взрослым. Исследования показали, что девочки, которые были информированы о менархе и менструальном цикле, испытывали значительно меньшую тревожность, когда эти события наступали в их жизни, чем девочки, не получившие никакой информации.
Нормальный менструальный цикл девочки.
Мировое гинекологическое сообщество, в последнее время, немного поменяло подходы к параметрам нормы:
Регулярными считаются менструации в пределах 2 - 20 дней от
ожидаемого срока.
Менархе - первая менструация в жизни девочки. Признак того, что девочка выросла и стала девушкой.
Период наступления менархе - вариабелен и колеблется от 9 до 15 лет. Средний возраст приблизительно составляет:
12.5 лет в США
12.72 в Канаде
12.9 в Великобритании
13 в Исландии
15,37 на Гаити.
С начала XIX века к середине 50х годов XX наблюдалась устойчивая тенденция к снижению возраста менархе. Но за последние 50 лет этот процесс остановился.
Возраст наступления менархе зависит от биологических и культуральных факторов, национальных особенностей. И это надо учитывать при приеме пациенток нехарактерных этнических групп для данной территории проживания.
Два больших исследования подтвердили, что более высокий индекс массы тела BMI в детстве связан с более ранним началом половой зрелости. Т.е. у полных девочек первая менструация наступает гораздо раньше, чем у сверстниц с нормальной массой тела.
Несмотря на возможные географические и фенотипические вариации, все-таки, средний возраст менархе - относительно устойчивая величина, и в развитых странах составляет промежуток между 12 и 13 годами. Только 10% девочек менструирует с 11.11 лет и 90% девочек уже менструируют к 13.75 годам.
Основное правило:
Менархе коррелирует с возрастом начала половой зрелости и увеличением молочных желез.
Телархе - биологическое событие в жизни девочки, первый признак полового созревания, начало роста молочных желез. В среднем - 10.5 лет.
К возрасту 15 лет у 98% девушек наступит менархе.
Традиционно, диагноз "первичная аменорея" ставится девушкам с отсутствием менструаций, начиная с возраста 16 лет и старше. Однако, учитывая статистические данные, ACOG и Американская Педиатрическая Академия рекомендуют задуматься о предварительном диагнозе первичной аменореи в отношении любого подростка у которого не наступило менархе в возрасте 15 лет, или это событие не произошло в течении 3х лет после телархе. Соответственно, отсутствие телархе к возрасту 13 лет так же является поводом для беспокойства.
Продолжительность менструального цикла и овуляция.
Менструальный цикл девочек, в период становления, очень часто достаточно нерегулярный, особенно, интервал между первой и второй менструацией.
Согласно данным ВОЗ, средняя длина первого гинекологического интервала составила около 34 дней. У 38% девочек продолжительность превысила 40 дней. При этом, вариации составили от 20 дней (у 7% девочек) до 60 дней и более ( у 10% девочек).
Большинство девочек в первые циклы менструируют от 2х до 7 дней.
Для первых циклов, как правило, характерна ановуляция, но частота наступления овуляции четко коррелирует с возрастом наступления менархе.
Раннее менархе - раннее наступление овуляторных циклов.
Если первая менструация произошла у девочки моложе 12 лет, то у этой девочки 50% циклов на первом гинекологическом году - овуляторные.
Продолжительность менструальных циклов на первом гинекологическом году может колебаться от 21 до 45 дней. Хотя не исключены и короткие (менее 20 дней) и длинные (более 45 дней) циклы.
Для девочек, все-таки, более характерны в первые три года постменархе, длинные циклы, которые постепенно укорачиваются и становятся регулярными с взрослением девочки.
К третьему году постменархе у 60 - 80% девушек цикл устанавливается и приобретает устойчивость взрослого течения.
Несмотря на это, все-таки, индивидуальная нормальная длина цикла, характерная именно для данной девушки, окончательно формируется к шестому гинекологическому году, в хронологическом возрасте примерно 19 - 20 лет.
Патологический менструальный цикл.
Существует множество состояний, которые могут отражаться на менструальном цикле девочки, делая его нерегулярным или полностью прекращая менструации.
Традиционно, диагноз вторичная аменорея означает отсутствие менструации в течении 6 месяцев.
Но для девочек и подростков статистически очень нехарактерно отсутствие менструаций больше 3х месяцев (или 90 дней). Поэтому АCOG и Американская Педиатрическая Академия рекомендует начинать проведение диагностического алгоритма при отсутствии менструации у девочки уже в течении 90 дней. Такие девочки с нерегулярными циклами, с интервалом более 90 дней, должны быть поставлены на диспансерный учет.
Нерегулярность менструальных циклов может быть связана со многими состояниями, включая беременность, эндокринные расстройства и соматические заболевания, связанные с дисфункцией гипоталямо-гипофизарной системы.
Очень часто НМЦ у девочек вызваны PCOS (синдром Штейна-Левинталя) - функциональная яичниковая гиперандрогения. Синдром, который дебютирует с периодом половой зрелости и влияет на репродуктивную функцию женщины, если оставить его без должного внимания.
НМЦ могуть вызвать опухоли яичников и надпочечников, некоторые лекарственные препараты. Так же, менструальный цикл напрямую связан с резкими колебаниями веса девочки и стрессовыми состояниями.
НМЦ характерны для многих хронических заболеваний - сахарный диабет с плохой компенсацией, состояния, связанные с генетическими и хромосомными нарушениями (например, синдром Тернера).
Основное правило:
Объем менструальных выделений.
Объем нормальной кровопотери за один менструальный цикл составляет от 30 до 80 мл.
Однако, как правило, самой женщине очень сложно оценить кровопотерю, тем более девочке.
Попытка измерить ежедневную и ежемесячную потерю крови на основе количества использованных тампонов или прокладок в день - величина очень субъективная, т.к. зависит от индивидуальных привычек человека, его предпочтений, а так же от типа и бренда тампонов или прокладок.
Общепринятой считается норма 3 - 6 прокладок или тампонов в день, но для подростка, живущего в жестком школьном режиме, смена прокладки или тампона может быть весьма проблематичной.
Острые маточные кровотечения в подростковом периоде, как правило, носят ановуляторный характер, но могут быть и дебютом серьезных гематологических заболеваний, включая болезнь Виллебранта. А так же проявлением других серьезных состояний, включая печеночную недостаточность и злокачественные состояния.
Распространенность болезни Виллебранта, в целом, около 1% населения земного шара и наиболее распространенная причина острых маточных кровотечений в менархе. Гормональный эстрогеновый гемостаз может замаскировать гематологические нарушения. Поэтому все необходимые анализы для выявления этих нарушений должны быть сделаны прежде, чем начато лечение.
Профилактика нарушений менструального цикла.
Поскольку развитие вторичных половых признаков начинается раньше восьми лет, то на особенности их появления должны обращать внимание, в первую очередь, педиатры, наблюдающие детей, и родители.
Важно рассказать родителям об этапах взросления девочки. Но еще более разговаривать об этом с самой девочкой. Наиболее удобно установить диалог - во время профилактического осмотра. Врачу необходимо установить такой контакт с девочкой, чтобы она поняла, что несет ответственность за собственное репродуктивное здоровье и, при этом, была абсолютно уверена, что если у нее возникнут проблемы, то они будут разрешены с учетом ее интересов в конфиденциальном порядке.
